Эпидемиология:

• занимает второе место в мире по частоте заболеваемости после рака лёгкого среди мужчин, после рака молочной железы – среди женщин
• за 2003 год в РФ зарегистрировано более 45 тыс. первичных больных, более 40 тыс. из них умерло
• заболеваемость по РФ составила 31,5 на 100 тыс. жителей, по Японии – 78
• средний возраст больных по РФ составил 65,5 лет
• мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще женщин

Рак желудка за 2004 год:

Взято на учёт около 41,5 тыс. больных, из них:

- I-II стадия – 21,7%

- III стадия – 30,4%

- IV стадия – 41,3%

- летальность на первом году - 56,0%

- состоит на учете 132878 человек

Факторы риска:

• регулярное употребление копчёных, жареных, солёных продуктов, избыточное потребление поваренной соли, нитратов
• табакокурение и алкоголизм
• недостаточное потребление свежих овощей и фруктов, Vit. А, С, Е, селена, пищевых волокон

Предраковые заболевания:

• хронический атрофический гастрит
• полипы желудка (регенераторный, гиперпластический или аденоматозный)
• оперированный желудок
• язвенная болезнь желудка
• инфицирование Helicobacter pylori
• пернициозная анемия

Предраковые изменения:

• метаплазия эпителия:

-тонкокишечная (неполная)

-толстокишечная (полная)

• дисплазия эпителия

Частые симптомы:

(могут отсутствовать на ранних стадиях)

- отвращение к отдельным группам продуктов

- анорексия

- дисфагия (при локализации в фундальном отделе)

- регулярная рвота, тяжесть после еды (при локализации в антральном или пилорическом отделах)

- потеря в весе

- боли в животе при прорастании в окружающие ткани

Макроскопическая классификация:

Тип 0 – ранний рак (возвышенный или поверхностный)

Тип 1 – полиповидный (грибовидный)

Тип 2 - язвенный (блюдцеобразный)

Тип 3 - язвенно-инфильтративный

Тип 4 - диффузно-инфильтративный

Тип 5 - неклассифицируемый

Гистологическая классификация:

1. Аденокарцинома - 95% всех раков желудка

- папиллярная (узкие или широкие эпителиальные выросты на соединительнотканной основе)

- тубулярная (разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму)

- муцинозная аденокарцинома (содержит значительное количество слизи)

- перстневидно-клеточный рак (самая низкодифференцированная аденокарцинома с клетками, продуцирующими много слизи)

2. Низко- и недифференцированный рак

Классификация по системе TNM (рис.1):

Т – первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Tis – интраэпителиальная неинвазивная карцинома

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры

N – регионарные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатичекого поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах

N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах

N3 – имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатичесих узлах

М - отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – нет признаков отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы

Диагностика:

• общий осмотр, поверхностная и глубокая пальпация живота, пальпация всех групп лимфатических узлов
• инструментальное ONE TOUCH исследование органов брюшной и грудной полости (ЭГДС с биопсией, рентгенография/УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография желудка с бариевой взвесью, рентгенография грудной клетки)
• хромогастроскопия
• компьютерная томография

Классические методы лечения:

1. Хирургические методы:

- субтотальная дистальная резекция при поражении antrum, pylorus (удаляют желудок, большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы)

- субтотальная проксимальная резекция при поражении кардиального отдела

- гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях любого отдела

- комбинированная гастрэктомия при прорастании в ткани смежных органов (удаляют единым блоком с соседним органом)

- палиативная резекция для устранения стеноза или кровотечения из опухоли

2. Химиотерапия - подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительность жизни.

Виды химиотерапии: моно- или политерапия

неоадьювантная или адьювантная

(до или после других видов лечения)

Группы препаратов:

- алкилирующие агенты (циклофосфан, эмбихин)

- некоторые антибиотики (доксорубицин, митомицин С)

- препараты платины (цисплатин, карбоплатин)

- антиметаболиты (метотрексат, 5 - фторурацил)

- таксаны (доцетаксел)

- антрациклины (рубомицин)

3. Лучевая терапия
(при локализации в кардиальном отделе)

- повышает 5-летнюю выживаемость у пациентов с заболеванием желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов)

- применяется интраоперационно

Перспективные методы лечения:

- гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией

- эндоскопическая резекция участка слизистой оболочки желудка

Гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией.

Показания:

- рак желудка 1-й, 2-й, 3-й стадии, любой макроскопической и гистологической формы

Принципы метода:

- гастрэктомия с удалением лимфоколлекторов 1-го, 2-го и 3-го порядков (D1,D2, D3), формирующих 3 последовательных этапа лимфогенного метастазирования - всего более 20 групп

Схема регионарных лимфоузлов желудка (рис.2).

D1: перигастральные лимфоузлы связочного аппарата желудка (брюшной отдел пищевода и дно, большая и малая кривизна, antrum)

D2: забрюшинные лимфоузлы по ходу tr. coeliacus, a. lienalis, a. hep. communis, a. gastrica sin.

D3: лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, парааортальные, в корне брыжейки, в воротах печени

Проблема органосохранности при расширенной лимфодиссекции:

Метод - гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией со спленэктомией с сохранением поджелудочной железы.

Задача - предупреждение ишемии участков железы и, как следствие, острого панкреатита, панкреонекроза, образования панкреатической фистулы, нарушения толерантности к глюкозе, вплоть до инсулинзависимого сахарного диабета.

Техника выполнения

- контрольная ангиография
- резекция селезёночной артерии на протяжении со спленэктомией без резекции тела и хвоста pancreas
- пересечение a. lienalis дистальнее отхождения задней (дорсальной) артерии pancreas
- v. lienalis пересекается дистальнее хвоста pancreas для адекватного оттока

5-летняя выживаемость в зависимости от объёма лимфодиссекции:

1 Стадия:

после D1 – 74%

D2-3 - примерно по 93%

2 Стадия:

после стандартной гастрэктомии - 53%

после D2-3 - примерно по 76%

3 Стадия:

после стандартной гастрэктомии - 25%

после D2-3 - 45-47% (!!)

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка (ЭРС).

Показания:

- рак желудка в стадиях TisN0M0 или T1N0M0

Дооперационное обследование:

- применение раствора пеногасителя (2% раствор питьевой соды) и протеинолитика (проназа или химотрипсин - 20000 ЕД), холинолитика (бускопан) во время ЭГДС

- в/в, в/м премедикация (диазепам, дормикум)

- местная анестезия (10% раствор лидокаина)

- контрастная (0,2% раствор индигокармина) и окрашивающая (3% раствор метиленового синего) хромоскопия

- прицельная биопсия

Методика ЭРС:

1. Хромоскопия для чёткой визуализации и уточнения контуров новообразования

2. Электрокоагуляция по контуру для контроля полноценности резекции

3. Наложение тонкой металлической петли с прозрачным колпачком на место новообразования и вакуумное втяжение участка

4. Извлечение удалённого участка для морфологического исследования

Преимущества метода:

- возможность применения у пациентов при высоком операционном риске, преклонного возраста, при отказе от операции

Недостатки метода:

- затруднение проведения при несовпадении макроскопических и гистологических границ опухоли

- ограниченность применения при неясности стадии процесса, при мультицентричном расположении опухоли

5-летняя выживаемость после ЭРС:

При поражении слизистой оболочки – 90,3%

При прорастании подслизистого слоя – 71,3%