Исследование сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи в области головы и шеи.
Среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает
особое место. Так, составляя структурно не более 10% от всех форм рака кожи,
она ответственна за 80% смертей, приходящих на группу злокачественных опухолей
кожи.
Меланома кожи - это злокачественное новообразование,
состоящее из меланоцитов и невусных клеток. Называется опухоль так, потому что
клетки – меланоциты, обладают способностью образовывать пигмент меланин,
поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Меланома является
серьезной проблемой, поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой
Таким образом, целью нашего исследования явилось раннее
обнаружение микрометастазов меланомы в «сторожевые» лимфатические узлы и
коррекция хирургического лечения
Основные методики исследований сторожевых лимфатических
узлов:
Непрямая лимфосцинтиграфия
Препараты: «Наноцис» «Лимфоцис»
Непрямая хромолимфография
Препараты: «Лимфазурин», «Патент-блю»
Поиск «сторожевых» лимфатических узлов осуществлялся
следующим образом. За 24 часа до предполагаемого хирургического вмешательства
пациенту при помощи шприца внутрикожно в 4 - 8 точек по периферии
новообразования, отступая от видимой границы опухоли на 10 мм вводилось по 0,5 – 1 мл
(всего 2-4 мл) лимфотропного радиоактивного наноколлоида - «Наноцисс» ®
(Франция). Препарат «Наноцисс» представляет собой коллоид сульфида рения
(Re2S7), меченый добавлением модифицированного радиоактивного Технеция99
(99mТс) (технеций пертехнетат). На следующие сутки за 1-2 часа до
хирургического вмешательства, пациенту производится обзорная сцинтиграфия.
На сцинтиграммах (рис.1) в 100% случаев отчётливо выявляется депо
накопления радиофармпрепарата вокруг опухоли в месте инъекции, а также в 75%, отдельные
участки повышенного накопления радиофармпрепарата в области зон,
соответствующих анатомическому расположению лимфатических узлов, принимающих
лимфу от исследуемых участков тела, т.е. - «сторожевые» лимфоузлы. Анализ
графических изображений, полученных при сцинтиграфии, осуществлялся при помощи
компьютера.
Объем операции вмешательства первоначально включал в себя
широкое иссечение новообразования с последующим срочным гистологическим
исследованием материала, для определения злокачественности и степени местного распространения
опухоли в коже по W.H. Clark (рис.2).
При меланомах I - III степени инвазии по W.H. Clark, а также
при местном рецидиве меланомы, после иссечения первичной или рецидивной
опухоли, при помощи портативного гамма-сканера «C – TRACK» («Arrow – Medical», США) проводилось
чрескожное сканирование зон регионарного лимфооттока от опухоли, целью которого
было уточнение расположения участков интенсивных накоплений радиофармпрепарата,
определенных ранее при обзорной сцинтиграфии (зон «сторожевых» лимфатических
узлов).
Места, в которых определялись максимальные, по отношению к
прочим, показатели радиоактивности маркировались на коже.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки в проекции мест
маркировки, проводился поиск «сторожевых» лимфатических узлов при помощи
портативного гамма-сканера с последующей биопсией найденных лимфоузлов.
Критерием дифференцировки «сторожевых» и «не сторожевых»
лимфатических узлов являлись показатели радиоактивного фона последних. Уровень
радиоактивного фона в «сторожевом» лимфатическом узле превышает уровень
радиоактивного фона в прочих лимфатических узлах обследуемого региона в 2 и
более раза.
После биопсии, удаленные лимфатические узлы подвергались
срочному гистологическому исследованию. Для проведения срочного исследования
использовали половину каждого лимфоузла, вторая половина фиксировалась в 10%
растворе формалина и направлялась на плановое гистологическое исследование.
При срочном исследовании материал подвергался замораживанию,
с последующим изготовлением 2-3 срезов из разных участков лимфоузла толщиной 5
мкм. Препараты окрашивались
гематоксилином и эозином.
В случае обнаружения метастазов в лимфатических узлах при
срочном гистологическом исследовании, пациент подвергался стандартной
лимфаденэктомии.
При выявлении метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах
при плановом гистологическом исследовании, пациенты подвергались отсроченной
стандартной лимфаденэктомии в соответствующем лимфатическом бассейне с
последующим гистологическим исследованием всего удаленного материала.
Отсроченные хирургические вмешательства выполнялись на 7-10 день после первой
операции.
При меланомах IV - V степеней инвазии пациенту выполнялась
одномоментная стандартная лимфаденэктомия в соответствующем бассейне.
Гистологическое исследование «сторожевых» лимфоузлов проводилось отдельно от
прочих лимфоузлов клетчатки.
При опухолях головы и шеи «сторожевые» лимфатические узлы
обнаруживались в пределах шейного лимфатического коллектора у всех пациентов.
Основные трудности в диагностике возникают именно при этих локализациях
опухолей, в связи с близким расположением первичной опухоли и искомых
лимфоузлов. В таких случаях место инъекции радиофармпрепарата могло перекрывать
изображения лимфоузлов. Плановое
гистологическое исследование всех лимфатических узлов производилось стандартным
методом с окрашиванием тканей гематоксилин - эозином. Все «сторожевые»
лимфатические узлы подвергались серийному гистологическому исследованию, с
частотой «шага» микротома 500 мкм. Прочие лимфатические узлы исследовались
стандартным методом, при котором из одного лимфатического узла изготавливалось
от 3 до 5 срезов толщиной 5 мкм. Плановое гистологическое исследование опухоли
включало в себя обязательное исследование кожи на расстоянии 1см от видимых
границ опухоли, с целью последующей оценки безопасности внутрикожного введения
лимфотропного коллоида на данном расстоянии от образования.
Портативный гамма-сканер
«C – TRACK» («Arrow – Medical», США), использовавшийся для интраоперационного поиска «сторожевых»
лимфатических узлов, представляет собой однодетекторный калиброванный по
технецию радиометр с пересчетной камерой, позволяющей производить счет
импульсов радиоактивного излучения на очень коротком расстоянии от
объекта (до 1-3 мм),
что позволяет дифференцировать ткани с
различным накоплением радиофармпрепарата на расстоянии 2-5 мм друг от друга.
Гамма-сканер состоит из счетной камеры и датчика – щупа. На конце щупа
находится кристалл иодида натрия (NaJ), преобразующий гамма - кванты в световую
сцинтилляцию. Получаемый сигнал усиливается через фотоэлектронный умножитель.
Гамма-сканер оснащен звуковой и цифровой индикацией. При этом исследователь
имеет возможность сравнивать интенсивность накопления радиофармпрепарата в тканях
(лимфоузлах). В отличие от традиционных гамма-камер, применяемых в
диагностических целях, в портативном гамма – сканере отсутствует коллиматор
(свинцовая решетка), что позволяет регистрировать излучение и количество
импульсов на коротком расстоянии от активного («сторожевого») лимфатического
узла с «полем зрения» 1см2.
Все исследования проводились в рамках российско –
американской научно – исследовательской программы и договора о сотрудничестве
между Московским государственным медико – стоматологическим Университетом,
Северо – Западным Центром охраны здоровья (Чикаго, США) и Северо – Западным
университетом (Чикаго, США).
Были получены следующие гистологические типы лимфоузлов:
- Лимфатические
узлы, пораженные метастазами меланомы
- Выраженный
синусовый гистиоцитоз
- Умеренно-
выраженный синусовый гистиоцитоз
- Фолликулярная
гиперплазия
- Неизмененные
лимфатические узлы
Заключение:
Как показали проведенные исследования, лимфоотток от
меланомы кожи осуществляется в зоны регионарных «сторожевых» лимфатических
узлов, в которые в первую очередь происходит метастазирование опухоли
Высокоинформативным методом диагностики «сторожевых»
лимфатических узлов при меланоме кожи является непрямая радиоизотопная
лимфосцинтиграфия, информативность которой составляет 89,1% на этапе дооперационной
диагностики и 91,7% на этапе операции
Проведенные исследования по использованию метода поиска
«сторожевых» лимфатических узлов позволили у 21,3% больных выявить скрытые микрометастазы опухоли, что
явилось поводом для коррекции хирургического лечения
Перспективные задачи:
- Накопление кооперированного опыта поиска СЛУ при различных
локализациях опухолевого процесса
- Разработка и исследование патоморфологических аспектов
поиска СЛУ и критериев оценки их состояния
- Интеграция данного метода в существующие схемы диагностики и
лечения онкологических больных
| 
